Preg.mo Signor
SINDACO
del Comune di
38066 RIVA DEL GARDA

Spettabile A.G.S.
Via Ardaro, 27
38066 RIVA DEL GARDA
(solo in caso di collaudo pubblica fognatura)

OGGETTO : RICHIESTA COLLAUDO PER RESTITUZIONE CAUZIONE 

Pratica di riferimento: CAN_____________________________

•	OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO Pratiche ______________________________________

•	SCAVO SU SUOLO PUBBLICO           Pratiche ______________________________________

•	MANIFESTAZIONE                               Pratiche ______________________________________

•	ALLACCIAMENTO/SCARICO
     PUBBLICA FOGNATURA                     Pratiche ______________________________________

La ditta  - Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________

in qualità di _________________________________________________________________________

con sede in/residente a ________________________________________________________________

in via _____________________________ N. _________ TEL. _______________________________

C H I E D E

     al signor SINDACO  il COLLAUDO del suolo pubblico 

    all’ALTO GARDA SERVIZI il COLLAUDO della pubblica fognatura 

al fine della restituzione della cauzione CODICE _____________

(*) versata da _______________________________ in data ____________ per EURO______________

(*) Chiede inoltre che l'importo corrispondente venga accreditato sul conto corrente intestato a ______________________________________________________________
CODICE IBAN (ABI CAB C/C) __________________________________________________
              
              		TIMBRO E FIRMA ___________________

(*) Per accettazione (Timbro e firma)

_______________________________________________

DATA ____________________

E:\Doc\Modulistica\Viabilita\restituzione_cauzione.rtf